_________________________________________________________________________________
(identifikačné údaje žiadateľa)
Okresný úrad .....................
Pozemkový a lesný odbor
............................................
............................................
Vec:
Žiadosť o vydanie rozhodnutia o vzniku podnájomného vzťahu podľa § 12a ods. 8 zákona č. 504/2003 Z. z. o nájme poľnohospodárskych pozemkov
Dolu podpísaný ..................................................................................................................................., ako vlastník pozemkov uvedených v prílohe č. 1 tejto žiadosti, užívaných bez nájomnej zmluvy a tieto pozemky sú pre mňa neprístupné alebo ich nemôžem racionálne užívať, z dôvodu, že užívateľ si nesplnil povinnosť uzatvoriť so mnou podnájomnú zmluvu do 60 dní odo dňa ........................, kedy mu bola preukázateľne moja žiadosť doručená, žiadam podľa § 12a ods. 8 zákona č. 504/2003 Z. z. o vydanie rozhodnutia o vzniku podnájomného vzťahu k pozemkom v primeranej výmere a bonite. K žiadosti uvádzam nasledovné údaje:
Údaje o žiadateľovi	
Titul, meno a priezvisko (fyzická osoba - FO) alebo názov (právnická osoba - PO)		
Adresa		
Dátum narodenia (FO) alebo IČO (PO)		
Údaje o užívateľovi	
Užívateľ (názov, adresa a IČO)		
Návrh umiestnenia podnájomného pozemku / pozemkov	
Názov katastrálneho územia		
Navrhovaná lokalita (napr. parcela C-KN, názov honu/lokality, označenie bloku LPIS)		
Druh pozemku		
Výmera [m2]		
K žiadosti prikladám nasledovné prílohy:
1.	zoznam poľnohospodárskych pozemkov v mojom vlastníctve, na ktoré sa vzťahuje žiadosť (užívané bez nájomnej zmluvy, sú neprístupné/nemožno ich racionálne využívať),
2.	žiadosť o uzatvorenie podnájomnej zmluvy preukázateľne doručenú užívateľovi,
3.	
V ....................................., dňa ......................., podpis žiadateľa ..........................................................

Zoznam poľnohospodárskych pozemkov v mojom vlastníctve, na ktoré sa vzťahuje žiadosť (užívané bez nájomnej zmluvy, sú neprístupné/nemožno ich racionálne využívať) (príloha č. 1):
Katastrálne územie	Číslo listu vlastníctva	Parcelné číslo	Register C-KN/E-KN	Druh pozemku	Výmera parcely [m2]	Spoluvlastnícky podiel	Výmera podielu [m2]